Doenças

A catarata é uma doença ocular extremamente frequente e uma das maiores causadoras de cegueira no mundo. Ela é tratável nos dias de hoje por uma cirurgia sofisticada, delicada, rápida e de alta tecnologia(vide menu tratamentos).

O cristalino é uma componente interno do nosso olho que tem a função de focalizar os objetos para os quais olhamos. A catarata é uma opacificação, que gera perda de transparência do cristalino.

Com o passar dos anos, o cristalino vai se tornando amarelado, talvez exercendo um mecanismo natural de proteção contra a penetração de determinados tipos de luz no interior de nossos olhos. Este amarelamento inicial do cristalino, vai tornando-o opaco com o passar do tempo, transformando-o numa estrutura menos transparente do que ele deveria ser para proporcionar uma visão nítida, cheia de contrastes e cores vivas.

A causa mais comum de aparecimento de catarata é a idade. Outras causas são a catarata congênita, a catarata precoce em pacientes diabéticos e usuários de corticóides e a catarata ligada a doenças do metabolismo. A catarata pode ainda ser decorrente de traumatismos oculares, inflamações oculares como as uveítes e secundárias a cirurgias prévias intra-oculares.

Os sintomas frequentes do aparecimento da catarata são a baixa de acuidade visual, o aparecimento progressivo de dificuldades em ambientes com incidência de raios solares, dificuldade para dirigir à noite, diminuição na vivacidade das cores e dos contrastes.

Outro achado sugestivo de progressão da catarata é o aumento da miopia em pacientes já míopes ao redor dos 50/60 anos ou, inversamente, o aumento progressivo da hipermetropia em pacientes desta mesma faixa etária.

A coriorretinopatia serosa central é uma doença caracterizada por pontos de vazamento de fluido situados na área da mácula(centro da retina). Estes pontos de vazamento ocorrem na coróide, que é a camada vascular situada logo abaixo da retina. O fluido que vaza se acumula frequentemente em baixo da retina, causando um descolamento seroso(por fluido) da retina ou um também um edema macular. Pode ainda causar um descolamento do epitélio pigmentar da retina, que é a camada que separa a retina da coróide. Múltiplas teorias tentar explicar o como e o por quê do acontecimento destes pontos de vazamento. A doença atinge mais frequentemente pacientes do sexo masculino adultos, de 35 a 45 anos de idade, e com traços comportamentais de ansiedade extrema, autocrítica e autocobrança exacerbadas. Este traço comportamental é descrito como personalidade do tipo A.

Os sintomas do aparecimento da doença são embaçamento visual central, visão tortuosa dos objetos e percepção de diminuição no tamanho das imagens no olho acometido. Flashes de luz no centro da visão podem também ocorrer.

O suspeita e eventual confirmação diagnóstica é realizada no momento do mapeamento de retina. O exame de angiofluoresceinografia mostra com precisão os pontos de vazamento de contraste. O exame de tomografia de coerência óptica mostra o tamanho e as características anatômicas do descolamento da retina.(vide menu de exames do site). O tratamento consiste na eliminação dos pontos de vazamento com fotocoagulação à laser focal. Quando o ponto de vazamento é na fóvea (centro da mácula) ou próximo dela, devemos observar ou mesmo considerar métodos de tratamento alternativos ao laser, como a aplicação de produtos dentro do olho.

A doença geralmente melhora de maneira relativamente rápida (algumas semanas) e o prognóstico visual é bom, com exceção feita aos casos crônicos ou com múltiplos episódios de ocorrência.

A retina é a camada mais interna da parede ocular, ou seja, ela reveste a parte interna da cavidade ocular, como uma câmara em uma bola de futebol.

As luzes ou imagens que vemos atravessam o olho todo e acabam se projetando na retina. A retina recebe as imagens e as transforma em estímulos elétricos que são enviados ao cérebro através do nervo óptico. As células da retina que transformam luz em estímulo elétrico são chamadas de fotorreceptores.

Quando a retina se descola da parede do olho, estes fotorreceptores entram em sofrimento e acabam perdendo sua vitalidade de maneira irreversível após alguns dias ou poucas semanas.

O descolamento de retina ocorre quando o vítreo, que é a gelatina que preenche a parte de trás do olho, entra em baixo da retina, ou seja, infiltra-se e entre a retina e a parede do olho.

Os descolamentos podem ocorrer espontaneamente ou como conseqüência de impactos ou lesões no olho. Eles acontecem nos pacientes míopes numa freqüência muito maior do que nos não míopes.

Os sintomas do descolamento de retina mais freqüentemente relatados são a visão de flashes de luz ou raios luminosos no campo de visão, a presença de manchas escuras móveis no campo de visão, chamadas de moscas volantes e o aparecimento de uma grande área de visão embaçada em uma parte do campo de visual.

Em casos de descolamentos causados por um rasgo na retina, chamado também de rotura de retina, a correção do descolamento é feita através de uma cirurgia que oclui e fecha esta rotura, impedindo o vítreo de continuar passando através dela. Na cirurgia, é feita não somente a oclusão da rotura, mas também a drenagem do fluido que se encontra sob a retina.

Com a retina novamente colada, os fotorreceptores param de sofrer e podem voltar a funcionar novamente caso ainda tenham vitalidade residual suficiente.

Na cirurgia de descolamento, utilizamos laser ou crioterapia para cauterizar as roturas e preenchemos o olho com gás ou com óleo de silicone, para preservar a retina colada até que a cauterização consiga cicatrizar e fechar definitivamente a rotura da retina.

O edema macular caracteriza-se pela presença de fluido entre as camadas da retina central(mácula), chamada tecnicamente de retina neurossensorial, como se fosse um inchaço deste tecido. Este fluido se acumula em pequenas lacunas císticas de líquido entre as camadas da retina, num espaço onde não deveria existir líquido, levando a uma desorganização anatômica e sofrimento da retina, que a longo prazo pode levar a uma perda de vitalidade do tecido da mácula.

As doenças e causas de edema macular são várias, e tem como ponto comum um vazamento de líquido de dentro para fora dos vasos da retina ou de sua camada nutridora, a coróide. Este líquido pode se acumular dentro da retina causando o edema de mácula, ou em baixo da retina causando um descolamento seroso de retina por acúmulo de fluido de vazamento.

As doenças mais frequentemente causadoras de um edema de mácula são a retinopatia diabética, as oclusões venosas retinianas, a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), a coriorretinopatia serosa central, as uveítes e as condições inflamatórias pós cirurgias oculares. Um edema macular pode acontecer também por uma membrana epirretiniana ou Síndrome de tração vítreo macular causando grande tração na região da mácula (vide menu de doenças do site). O tratamento consiste no combate à causa do edema. Se causado por tração, na remoção cirúrgica da tração. Se causado por doenças que causam vazamentos vasculares, como acima descrito, o tratamento consiste em corrigir as áreas e pontos de vazamento, através de fotocoagulação à laser focal ou tratamentos com produtos injetados dentro da cavidade vítrea que possuam o intuito de diminuir a passagem de líquido de dentro para fora dos vasos acometidos pela doença em questão.

O glaucoma agudo é uma urgência oftalmológica. Ele se caracteriza por um abrupto e grande aumento da pressão intraocular, normalmente com valores acima de 40 mmHg.

Os sintomas são dor intensa, vermelhidão, embaçamento visual e uma pupila dilatada e paralisada. A dor é tão intensa que pode vir acompanhada de náuseas e vômitos.

Os fatores de risco para o glaucoma agudo são a presença de uma característica anatômica dentro do olho que leva ao risco de fechamento do ângulo que fica entre a íris e a córnea, na divisão entra a área branca e a colorida do olho. Chamamos esta característica de ângulo oclusível, ou seja, com potencial a se ocluir/fechar.

Quando este ângulo fecha, a drenagem do líquido que se encontra dentro do olho é interrompida, levando a um grande aumento da pressão ocular.

As características deste chamado ângulo oclusível podem ser:

• um ângulo entre a íris e a córnea mais estreito, logo levando a risco de fechamento como descrito acima.

• uma crista de elevação na parte mais externa da íris, próxima do ângulo de drenagem, chamada de “íris em plateau”, sendo esta crista um fator de risco para fechamento do ângulo nos momentos onde há dilatação pupilar.

• uma interrupção na corrente do fluido intraocular que passa da parte de trás para a parte da frente da íris. Esta interrupção acontece pelo contato da íris com o cristalino gerando um “bloqueio pupilar” e formação de uma bolsa de líquido atrás da íris que a projeta para a frente chamada de “íris bombée”.

Uma condição de risco para glaucoma agudo é um cristalino muito inchado, que devido às suas grandes dimensões, “empurra” a íris para frente, levando ao risco de fechamento do ângulo de drenagem ou mesmo de bloqueio pupilar e íris bombée.

O tratamento para crises de glaucoma agudo consiste na administração de medicações via endovenosa, via oral, colírios e eventualmente iridotomia à laser de urgência, se a condição ocular permitir.

Em pacientes com crises prévias ou grande risco anatômico de desenvolver um glaucoma agudo, uma pequeno e microscópico orifício com o uso de laser pode ser realizado na íris, próximo ao ângulo para prevenir crises de glaucoma. Este procedimento chama-se iridotomia à laser (vide menu de tratamentos do site).

A oclusão de um ramo da veia central da retina (ORVC), chamada também de trombose de ramo venoso, é um entupimento(oclusão) de uma das ramificações da veia retiniana que realiza toda a drenagem da circulação da retina. Existem 4 ramos venosos da veia central da retina: o ramo temporal-superior, o ramo temporal-inferior, o ramo nasal-superior e o ramo nasal-inferior.

Como a oclusão de ramo de veia central ocorre geralmente apenas em um ramo da veia, apenas a área da retina drenada por este ramo venoso é acometida, e por consequência, há um grande colapso circulatório em toda área da retina drenada pelo ramo ocluído.

Esta trombose ocorre provavelmente em um ponto de estreitamento do ramo venoso devido a um cruzamento com uma artéria.

Os fatores predisponentes à oclusão de ramo de veia retiniana são a presença de fatores predisponentes à aterosclerose como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo e dislipidemia (aumento de colesterol e triglicérides).

O paciente pode perceber um embaçamento súbito ou rapidamente progressivo da visão no olho acometido, porém se o ramo ocluído não for responsável pela drenagem da mácula, a trombose pode ser assintomática.

O diagnóstico é realizado ainda no consultório, no momento do mapeamento de retina.

Um exame de angiofluoresceinografia mostra o nível de comprometimento circulatório retiniano nestes casos e a eventual presença de edema de mácula. O exame de OCT, quando indicado, confirma e mostra o tamanho do eventual edema de mácula.

Muito cuidado deve ser tomado para se evitar o aparecimento de neovasos, pequenos vasos que se formam rapidamente, alguns meses após a trombose, na tentativa de estabelecer uma circulação colateral para suprir a retina acometida pela trombose. Tudo deve ser feito para se evitar esta complicação, pois o surgimento destes vasos pode gerar hemorragias vítreas e mesmo descolamento tradicional de retina.

O tratamento, quando indicado, consiste em fotocoagulação à laser e eventual aplicação de produtos dentro do olho para combater o grave edema de mácula que pode ocorrer nestes casos.

O prognóstico visual costuma ser ruim nos casos de oclusão de ramo de veia central que acometem de maneira significativa a mácula. Nos casos de oclusão de ramos que não atingem a mácula, o prognóstico costuma ser bom se feita a prevenção do desenvolvimento dos neovasos de retina acima citados.

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença que acomete recém-nascidos prematuros em variáveis graus de intensidade e, consequentemente, de gravidade. Tende a ser mais grave – e potencialmente causadora de cegueira – quanto mais baixas forem a idade gestacional e o peso do recém-nascido.

A vascularização da retina completa-se quando a criança ainda está no útero materno, ao redor da 36º semana de gestação. O aparecimento da retinopatia da prematuridade está ligada ao tamanho da área da retina que ainda encontra-se sem vascularização no momento do nascimento.

Esta retina sem vascularização inicia uma produção desenfreada de fatores como o Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) entre outros, que causam o aparecimento de múltiplos pequenos vasos mal formados e extremamente agressivos no bordo entre a retina já vascularizada e a retina imatura, sem vasos.

Estes vasos retinianos crescem desordenadamente em direção ao corpo vítreo, no interior do olho, causando tração na retina e levando com um grave e irreversível descolamento tracional fibrovascular de retina, cujo prognóstico cirúrgico e visual é ruim mesmo nos melhores centros mundiais de oftalmopediatria.

A retinopatia é classificada em graus que variam de 1 a 5 de acordo com as características da linha da fronteira entre as retinas vascularizada e avascular. É também classificada em zonas que variam de 1 a 3 em função do posicionamento e extensão da área de retina avascular.

O mais importante fator, de acordo com as últimas tendências e artigos da literatura, é a presença da Doença Plus, um aumento no calibre e na tortuosidade dos vasos retinianos, que tende a ter uma forte relação com a progressão da doença nestas crianças. A literatura tende a indicar tratamento em ROPs ainda grau 2 com doença plus ou qualquer ROP em zona 1, próximas à mácula

A eliminação da retina não vascularizada é o único tratamento consagrado no sentido de deter o avanço da ROP. Ele consiste na total cauterização da área retiniana sem vascularização através de intensa fotocoagulação à laser, com o auxílio de introflexão escleral feita pelo próprio cirurgião, garantindo tratamento de toda a retina avascular até sua extrema periferia.

Quando indicado, o tratamento deve realizado nas 72 horas após sua indicação, o que os guidelines mundiais chamam de GPP (good practice points).

O acompanhamento e revisão são feitos nas primeiras 72 horas pós tratamento, para verificar a regressão da Doença Plus e decidir sobre um eventual retratamento, e após constatada a regressão da doença, a criança é vista semanal ou quinzenalmente até os 2 primeiros meses de idade corrigida. O acompanhamento estende-se até o primeiro ano de vida.

Equipe, infraestrutura e equipamentos necessários para o tratamento da ROP

Para um adequado tratamento da ROP, necessita-se de um ambiente familiarizado com procedimentos anestésicos de recém-nascidos de alto risco e também de um oftalmologista treinado e familiarizado com as peculiaridades do exame e tratamento de recém nascidos.

Por ser um ato cirúrgico não invasivo, não é necessário um centro cirúrgico, e o tratamento atual pode realizar-se no próprio ambiente de UTI neonatal, sempre sob anestesia geral de curta duração e monitorização por parte de um anestesista familiarizado com recém-nascidos

A toxoplasmose ocular é um tipo de uveíte, ou seja, uma inflamação da úvea, causada por um parasita, um protozoário, chamado toxoplasma gondii. A úvea é a camada responsável por grande parte da vascularização interna do olho.

Este parasita pode ser adquirido pelo paciente ainda na sua fase de vida fetal, caso a mãe venha a ter uma infecção aguda por toxoplasmose na gestação.

Muitas pessoas apresentam, na vida adulta, um ataque de toxoplasmose ocular de uma infecção que na verdade foi contraída no útero materno, ou seja, antes mesmo de nascer.

Os casos de infecção materna por toxoplasmose durante a gravidez, além de poderem causar toxoplasmose ocular ao feto, podem levar também a graves problemas cerebrais para a criança.

As fezes do gato, quando o animal está infectado, podem servir como meio de disseminação para o protozoário que causa a doença.

As formas de contágio pós-nascimento são por meio da ingestão da carne de porco mal cozida, alimentos contaminados ou água contaminada.

Os sintomas da toxoplasmose ocular são embaçamento visual, aparecimento de moscas volantes no campo visual e olho vermelho. Dor também pode ocorrer.

Dependendo da localização do foco infeccioso na retina, o paciente pode ter sua visão prejudicada de maneira definitiva, como nos casos de focos de toxoplasmose na mácula ou próximos ao nervo óptico. A toxoplasmose pode causar um grande processo inflamatório dentro do olho, podendo levar a uma forte cicatrização, com distorção ou eventualmente descolamento da retina.

A maneira de diagnosticar-se a doença é através de um exame oftalmológico completo combinado com uma confirmação através de exames de sangue (sorologias).

O tratamento atual consiste na administração de antibióticos via oral associados a anti-inflamatórios potentes, para minimizar as sequelas da infecção.

Um tratamento cirúrgico não está excluído caso meses após o término da inflamação e do tratamento da infecção ocular, ainda persista um embaçamento devido a um comprometimento do vítreo (geleia que preenche o olho).

O edema de disco representa um inchaço da cabeça do nervo óptico e pode ser ocasionado por muitas doenças. Dentre elas podemos destacar as causas inflamatórias (neurite ópticas) causas compressivas (tumores do nervo e de sua bainha) e infeciosas (inflamações retinianas próximas ao disco como toxoplasmose).

Uma importante causa é a hipertensão intra craniana – que pode ser causa por obstruções na drenagem do liquor (liquido que recobre o cérebro e a medula).

Há também a hipertensão intracraniana que não apresenta causa denominada de idiopática (abaixo estão alguns exemplos de edema de disco ocasionado por vários tipos de doenças)